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理中丸加减治慢性肠炎医案

慢性肠炎泛指肠道的慢性炎症性疾病 。其病因可为细菌、霉菌、病毒、原虫等微生物感染，亦可为过敏、变态反应等原因所致 。临床表现为长期慢性或反复发作的腹痛、腹泻及消化不良等症，重者可有黏液便或水样便 。
临床表现包括：①消化道症状：常呈现间断性腹部隐痛、腹胀，腹痛、腹泻为本病主要表现 。遇冷、进油腻之物或遇情绪波动、或劳累后尤着 。大便次数增加，日行几次或数十余次，肛门下坠，大便不爽 。慢性肠炎急性发作时，可见高热、腹部绞痛、恶心呕吐、大便急迫如水或黏冻血便 。②全身症状：呈慢性消耗症状，面色不华，精神不振，少气懒言，四肢乏力，喜温怕冷 。如在急性炎症期，除发热外，可见失水、酸中毒或休克出血表现 。③体征方面：长期腹部不适或少腹部隐隐作痛，查体可见腹部、脐周或少腹部为主，有轻度压痛、肠鸣音亢进、脱肛 。
本病可由急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上 。
长期过度疲劳、情绪激动、过度精神紧张，加以营养不良，都可成为慢性肠炎的诱因 。也可继发于咀嚼障碍、胃酸缺乏、胃大部切除术后、肠道寄生虫病等疾患 。病变多由急性肠炎延治或误治诱致，胃肠黏膜充血、水肿、渗出、逐渐加重，其表面片状黄色渗出物，呈弥漫性形成；黏膜皱襞层糜烂面加深或出血量大表层上皮细胞坏死脱落更加严重，因黏膜血管损伤严重伴出血，更明显可见血浆外渗，黏膜下层有出血、水肿甚或穿孔，或发现肠黏膜素乱、肠痉挛、肠曲缩，胃肠或肠曲之间瘘管、结肠袋形成加深或消失、充盈缺损等等，有时可伴发肠憩肉，或直肠癌、结肠癌病变 。
慢性肠炎属于中医学的“慢性腹痛”、“慢性腹泻”范畴 。其病位在脾胃肠，大小肠的分清别浊和传导变化功能可以用脾胃的运化和升清降浊功能来概括，脾胃为泄泻之本，脾主运化水湿，脾胃当中又以脾为主，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，其他诸如寒、热、湿、食等内、外之邪，以及肝肾等脏腑所致的泄泻，都只有在伤脾的基础上，导致脾失健运时才能引起泄泻 。同时，在发病和病变过程中外邪与内伤，外湿与内湿之间常相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果 。本病的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分 。脾虚湿盛是导致本病发生的关键因素 。
【临床应用】
连理汤为《张氏医通》方，系由理中汤加黄连、茯苓组成，在临床上脾土虚寒与肠胃湿热有时并见，如慢性肠炎即是其例，陈万秋用连理汤加苦参在门诊治疗28例，效果颇显着 。
本文28例患者，基本上具备以下特点，病程在3个月以上，腹痛腹泻反复发作，大便次数增多，多数带黏液或脓血，镜检有红、白细胞，限门诊条件大部分病人未做大便细菌培养，直肠、乙状结肠镜检查，及肠道X线检查，未能将这些病例做出进一步诊断，即概称之为慢性肠炎 。
【理中丸加减治慢性肠炎医案】性别与年龄：28例中，男性22例，女性6例 。年龄20~46岁之间（24例）青壮年为多 。病因与诱因：病因起于急性菌痢之后者11例，起于阿米巴痢疾之后者3例，余者病因不详，每次复发的诱因，多与受凉、饮食不慎，过冷及厚味、油腻有关 。病程：3~6个月以内者13例，6个月~1年以内者6例，1~3年者8例，10年以上者1例，在这段期间，经常反复发作 。既往史：来门诊前，用抗生素治疗无效者15例，用抗阿米巴药物治疗无效者2例，用中药、成药治疗无效者11例 。症状及检查：所有患者来门诊治疗时皆在发作期间，腹痛腹胀者21例，里急后重者7例，所有病例皆有不同程度的腹泻，每日次数：少者3次，多者8次 。带黏液和脓血者26例，其他症状有乏力、腹部发凉及恶寒等，多数患者一般情况尚佳 。腹诊时部分患者有脐部或两下腹压痛，均为及包块 。1例大便镜检有红、白细胞 。不消化食物者9例，无1例找到阿米巴 。
本组病例就诊时皆以腹泻为主诉，且病程较长，病久多虚，久泄多与脾肾有关，但病史中并无鸡鸣泄的症状，肾泄的特点尚不突出，故以脾土虚寒为主，腹泻每于受凉或饮食不慎即发，因脾为阴土，喜温恶寒，职司运化，既已久泻脾虚，岂能耐受寒凉与不慎饮食？大便性状虽为溏薄，但有黏液及脓血，并有里急后重，部分患者又继发于痢疾之后，可见脾胃尚有湿热未清之象，舌苔有薄白、黄腻两种，脉象以细者为多，苔、脉、症合参，辨证可用脾土虚寒、肠胃湿热留连概括，立法宜温养脾土、清利肠胃湿热，虚寒兼顾，标本同治，因此，这一型慢性肠炎应用苦参连理汤来治疗，是符合辨证施治原则的 。治疗：以连理汤加苦参为主，药物：党参、白术、干姜、甘草、黄连、苦参、茯苓，部分患者曾随症加味，如土虚木侮，腹胀痛甚、、，、、，
者，加木香、吴萸、枳壳、白芍以疏肝理气；饮食不慎或气滞中阻者，加枳实、神曲、莱子以通腑导滞；脓血便多者，在加黄芩、秦皮清肠道腑热之品，以助黄连、苦参之力；里急后重及黏液、脓血便消失后，大便硬度及次数久而仍不正常者，用药宜偏重于温补脾胃，可加五味子、诃子肉、煅龙牡等以固涩收敛 。诸症状基本消失后，则以参苓白术丸或理中丸以巩固疗效 。病程及疗效疗程：本组28例患者中，服苦参连理汤少者8d，多者46d，多数为15~20d，服参苓白术丸或理中丸未做计算 。疗效标准：①临床痊愈，腹痛及里急后重消失，黏液、脓血便消失，大便硬度、次数及镜检正常者 。②显效：腹痛及里急后重基本消失，黏液脓血便消失，大便镜检正常，惟硬度和次数仍不正常，但较治疗前有明显好转者 。③无效：各种症状指标与治疗前对比无明显进步者 。治疗结果：根据以上标准，28例中，临床痊愈者24例，显效者3例，无效者1例 。
【病案举例】
例1，汤某某，男，26岁，农民，主诉为腹泻半个月，于5年前患痢疾，经用西药治疗（药名不详）大便正常后停药，但此后每于受凉或饮食不慎时，腹痛、腹泻、脓血便即发，以往服西药治疗还有效，现在效果不显着，此次发作于2周前，症状有腹痛、腹泻，大便每天6~7次，质溏、有黏液及脓血，大便时肛门有坠胀感，不发烧，怯寒，既往史无特殊 。检查：一般情况尚佳，脉细，苔白微黄腻，头颅及心肺正常，腹软，左下腹轻度压痛，肝脾（-），大便检查有不消化食物及红、白细胞，即诊为慢性肠炎辨证为脾虚气滞，湿热未清，治以健脾理气，清利湿热，方用苦参连理汤加味，处方：苦参、党参、白术、茯苓、干姜、黄连、枳壳、木香、甘草，连服6剂后复诊，腹痛及里急后重消失，大便每天1次成型，惟有少量黄色黏液，饭后腹胀，苔、脉如前，原方加扁豆焦山楂、砂仁，共服4剂 。三诊：病人大便正常，每日1次，成型，遂改服参苓白术丸以巩固疗效 。半年后电话随访，病人未再复发3 。
按：本病的发生是以先天之气不足、肝失疏泄、脾胃失和、气机升降逆乱为主，渐及它脏，脏腑失调 。以泄泻、腹痛、肠鸣为临床特点 。本病病因主要由于饮食不节、情志失调和房事过度而致脾肝肾功能障碍 。脾胃为后天之本，脾主运化水谷精微，胃主受纳，为水谷之海 。肝主疏泄、肝气条达，则疏泄有利于脾胃之气的升降 。肾为先天之本，命门火衰，不能温煦脾阳，而致泄泻遂成本病 。
本文28例患者，用苦参连理汤治疗后，能在短期内获得效果，疗效是可以肯定的，疗效的取得，苦参、黄连是起到重要作用的，在本组病例中如1例病人复诊时改用参苓白术丸和理中汤加味，症状又见加重，继改用苦参连理汤后乃见好转，又如1例病人，用连理汤效果不佳，加苦参后逐渐好转，终至痊愈，可见诸药配合的重要性，其中又要重视苦参的作用 。另外，本组病例中，部分患者起于菌痢之后，与感染有关，而苦参、黄连的抗菌作用早已被证实，且中医学的复方运用又不致产生抗药性，所以更具优越性 。
例2，杨某，男，22岁 。腹痛、腹泻而兼外感，发热，恶寒，晚上脐周痛而腹泻，泻后痛减，胃胀，烦躁，舌淡，脉弱 。此肝脾不调兼外感之候 。处方：党参、炒白术、千姜各20g，炙甘草30g，吴茱萸15g，桂枝、生姜各20g，3剂4按：腹痛腹泻一证，因肝脾不调也，然有虚实之不同 。虚者以中阳不足为基础，致肝气不疏，患者必舌淡，脉不足为据；实者舌多正常，脉弦，多有肝气不舒之症；前者用理中加吴茱萸，后者用痛泻要方 。
例3，方某，女，18岁 。初诊：痛泻3年 。表现为脐周阵发性痛，痛则泄，泄后痛减，日三五次不等食少，不知饥，食后胀，心烦眠差，畏寒肢厥，腰酸神倦 。经前烦甚，因痛泻而经来次数亦增加，经黑，量少；时时带下，或呈乳汁状或黄或白，或呈蛋清状晶莹透明；或呈水样如泉涌出，势如月经，当此之时，则腰酸如折 。诉说病情时悲苦流泪，哀叹不已 。慢性病容，形体消瘦，大肉尚存未脱 。
舌淡有齿痕，伴薄白苔，脉虽细弱，而胃根尚存 。辨证：肝脾不调，肾虚络脉不固 。药用：红参、苍术各20g，干姜30g，炙甘草20g，桂枝30g，吴茱萸15g，西砂仁20g，附片（煎）40g5剂 。二诊：胀痛好转，知饥，守方5剂 。三诊：证情无变化 。改千姜40g，附片60g，加补骨脂、肉豆蔻各20g，20剂 。四诊：胀好转，痛泻次数日减少1~2次，守方5剂 。五诊：证情同上改附片80g，干姜60g，炮姜20g.3剂 。六诊：证情无变化 。前方去炮姜，加生姜20g，5剂 。七诊：胀痛减轻，心烦减，便状无变化守方5剂 。八诊：舌虽仍淡，脉亦细，但均较前好转 。守方5剂此例患者经治疗4月左右，胀痛消失，精神精力好转，自信心增强，最后附片用量至150g，干姜100g 。并加服鹿茸善后而病痊4 。
按：治疗慢性病贵在辨证准确，要有方有守，不可急进贪功 。本例患者形体消瘦，虽大肉存而未脱，脉弱而胃根尚在，但病至此际，先后天并损，非补再无他途，然补之之法，遵“养阳在滋阴之上”，“阳生阴长”的道理，抓病机，用经方而收全功 。

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